Plan plié en deux en son milieu. Déchiré sur les bords et au niveau de la pliure centrale. Manque un morceau de papier à l'angle inférieur droit. Taches jaunâtres et sombres. Taches d'encre. Traces de colle au revers. Présence de trois morceaux de ruban adhésif au revers. Bande de papier provenant d'un autre document collé au revers.
Modifications au crayon.